6月23日，汉中市第二人民医院医保结算窗口，工作人员打开“医保基金全链条审核质控系统”，为患者进行出院结算，仅用8秒就完成全部费用自动筛查，确认无违规后，一键结算。这标志着汉台区医保基金监管从“事后算账”向“事前预警、事中拦截、事后自查”全程管控迈出关键一步。
汉中市第二人民医院年均使用医保基金近2500万元，但内部管理基础薄弱，传统人工监管手段单一，缺乏技术防控，近年来多次查出违规问题，高额违规成本制约运营，给基金安全带来隐患。“说白了，就是‘人防’不够，又没有‘技防’。”汉台区医疗保险基金管理中心主任唐照湖坦言，“以前靠人检查，等发现问题时，钱已结算出去，追回难度大、成本高。第三方审核系统不仅规则不全面、适配性差，且开发费用高达100余万元，医院难以负担。”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，汉中市医疗保障局深入贯彻国家医疗保障局构建事前事中事后“三道防线”的部署要求，坚持向科技要战力、向改革要效能，以汉台区为试点，依托汉台区医保局“火种计划”青年理论学习小组（以下简称“火种小组”）自主研发全链条审核质控系统，搭建三级技防模块，把整治防线贯穿诊疗全过程。事前源头拦截，5秒即可完成门诊诊疗、医师资质、药品报销核验，自动预警重复购药、超范围开方等问题，实现开药即审、违规即拦；事中结算核验，出院结算前自动调取全部费用明细，依托核心规则筛查纠错，合规结算仅需8秒，保障群众就医无感体验；事后复盘自查，15分钟就能完成一家医院两年全量历史数据筛查，按周期自动生成科室、医师、参保人三级风险报告，精准整治过度诊疗、违规收费等隐蔽问题，推动监管从单一控费向全域综合治理升级。
“系统从设计到开发，都是‘火种小组’反复打磨出来的，不仅零投入，知识产权也完全属于我们。”汉台区医保基金管理中心副主任张璞介绍，研发团队对照各级医保政策和历年检查问题台账，梳理形成1200余条标准化校验规则，针对集中整治高发的限定适应症药品滥用设置刚性拦截。“例如精氨酸谷氨酸注射液仅限肝性脑病报销，无对应诊断，则自动划为自费，做到审核有据、拦截有度。”参与研发的“火种小组”成员葛华伟介绍，不同医院的医院信息系统数据往往互不相通，但该系统全面兼容主流数据库格式，打通医院信息系统数据壁垒，为全市医保统筹数字化建设打下基础。同时，系统部署于医院内网，不与互联网通信，通过物理隔离、密钥授权双重防护，杜绝数据泄露风险。
“以前医保部门来检查，全院上下紧张准备，现在系统帮助医院更好地实现自我管理，替代了人工台账核查等繁琐工作，大幅减轻迎检负担。”汉中市第二人民医院院长亢西感慨。对参保群众来说，系统严控违规报销、杜绝过度诊疗，减轻就医负担。“以前总担心被开一堆不必要检查，现在系统盯着，不该开的开不出来，不该报的报不了，我们看病心里更踏实了。”就诊患者张芝云说。
“这套系统不仅守住基金安全，更给医院、患者带来实实在在的好处。”唐照湖介绍，系统自4月20日上线，截至6月23日，累计完成897名住院患者数据核验，医疗总费用554．39万元，全部统筹支出326．50万元，患者人均违规金额自上线前的34．59元降至5．03元，降幅86．33％。
下一步，汉台区医保局将从“单点突破”到“全域覆盖”，年内计划完成2家公立医院专属系统建设，延伸监管至零售药店，研发药店跨性别、超剂量、超年龄、超限定结算拦截预警系统，完成1家以上连锁药店部署，构建“医院＋药店”全域智能监管格局。“我们的目标是让全区每家定点医院、定点药店都有这道‘智能防线’，推动医保、医疗、医药协同联动，真正把人民群众的‘看病钱’‘救命钱’管好用好。”汉台区医疗保障局党组书记殷丹说。（群众新闻记者 段承甫 杨露雅 通讯员 武莹）
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