汉中市汉台区:当好改革发展领跑员 构建医保服务新模式

作者:文超

发布时间:2021-10-13 18:26:11

来源:群众新闻网

汉台区位于汉中市中心城区,辖区有42.8万参保居民、职工,552家定点医药机构,年均医保基金支出近4亿元。

组建3年来,汉台区医疗保障局积极探索促进医保事业高质量发展的新途径、新方法,着力构建“全”“便”“智”“硬”的医保服务新模式。

聚焦一个“全”字,领跑标准化建设

汉台区委区政府高度重视医疗保障工作,印发了《关于建立健全基层医保经办服务体系实施方案的通知》,采取挂靠镇(街道)村(社区)便民服务中心形式,建立了镇(街道)医保服务站、村(社区)医保服务室,明确了工作力量,工作职责。统一制作了医保服务站(室)标识牌,悬挂了工作职能制度公示牌,实现了经办网点、业务标准全覆盖。

目前,全区镇(街道)村(社区)两级共有专(兼)医保经办人员287名。

2019年,汉台区在全省率先完成城乡居民医保信息系统整合,医保经办专网、专用设备实现乡镇、街道办、社区全覆盖。2021年,又积极同中国移动汉中分公司达成战略合作协议,为全区147个村统一接入了医保专网,配备了电脑、打印机。

至此,全区15个镇(街道)、222个村(社区)医保专网、专用设备全部配齐,领跑全省医保专网建设工作。

聚焦一个“便”字,领跑便民化建设

以前,全区仅有区级经办中心向群众提供医保服务,在业务繁忙时段,经办中心单日服务量最高达1500余件。

2020年,向各镇(街道)下沉了参保登记、信息修改等5项医保服务事项后,从“靠后指挥”变为“靠前服务”,医保业务办理融入“15分钟便民圈”,区级经办中心单日最高服务量下降至150余件。

2021年1至8月,全区共办理医保业务34261件,其中各镇(街道)办理医保业务11287件,占比32.94%,网上办理6652件,占比19.42%,区级经办中心办理16322件,占比47.64%。

参保群众办理门诊特殊慢性病、“两病”、特殊药品申报业务,以前需要到区级经办中心申请办理,所需材料繁琐,群众来回跑几次。

2020年起,门诊特殊慢性病、“两病”、特殊药品申报等业务在定点医药机构开设了“直通车”服务,群众不再到区级经办中心跑来回路。集中申报期内,还组织区内二级以上医院赴镇村开展“上门认定、代理申报”服务。行动不便的患者,申请认定后医院提供送药上门服务,实现了医保待遇“应享尽享”。

聚焦一个“智”字,领跑信息化建设

汉台区创新推进网格化预警监测机制,将医保报销数据同社会治理网格化平台共享,自动分析数据,将就医花费较大、个人负担较高的个人和家庭数据反馈镇村,镇村实地核查后为确实存在致贫返贫风险的代为申办医疗救助,以“数据跑路”让“政策找人”。

为解决群众档案查询难、政策掌握难等问题,区医保局打造了涵盖电子档案管理系统,微信小程序,24小时AI智能语音客服为一体的“智慧医保”平台,提供医保档案查询下载、医保服务查询、医保业务办理、医保政策解答等全科医保服务。

“智慧医保”平台内含552家医药机构电话、导航,药品、诊疗服务目录,31个服务事项办理流程及所需材料,120余个医保常见问题等实用内容,实现了一键查阅档案、一键掌握政策、一键下载表格、一键接通电话、一键就医购药、一键投诉举报。

聚焦一个“硬”字,领跑专业化建设

在推行柜员制服务的基础上,汉台区医保局设置了服务质控股和经办专家团,详细制定业务、仪容、用语和服务“4项标准”,探索引入“好差评”系统,按月通报各岗位服务满意度,常态化开展服务质量督导检查。

2021年1——8月,区级经办中心共收到13575条服务满意度评价,其中“满意”以上评价13505条,综合满意度99.49%。2021年,开展了“服务能力大提升”活动,将全区各级、各定点医药机构医保经办人员纳入培训计划,依托“智慧医保”平台“在线答题”模块,定期组织培训考试,同步提升全区医保经办服务能力。

为做好基金监管,汉台区医保局设置了内审委员会和稽核专家团,坚持以“经办——审核——复核——稽核”步骤为标准,常态化开展内部审计,定期分析基金运行情况,确定监管检查重点。

2019年以来,共查处违规问题190起,暂停医保结算40家,取消医保定点机构资格3家,追回违规报销款635.81万元,行政处罚34.71万元,营造出了“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。

三年来,汉台区聚焦民生改革,率先实现了合署办公,率先推行了柜员制服务,打通了城乡居民医保信息系统,率先实施了“智慧医保”建设,推行了预警监测机制,率先实现了医保专线全覆盖。

在全市医保系统目标责任考核、全区目标责任考核中,汉台区医疗保障局连续2年获得“优秀”,还先后荣获了“全市医保扶贫工作先进集体”“全市医保系统宣传工作先进集体”等荣誉。(通讯员 文超

责任编辑:张宁宁

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