各设区市、杨凌示范区、韩城市卫生和计划生育局（委）、残联，西咸新区教育卫体局、人社民政局，神木市、府谷县卫生和计划生育局、残联：
根据国家卫生计生委办公厅、中国残疾人联合会办公厅《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函﹝ 2017﹞956号）要求，结合“陕西省残疾人精准康复服务行动”，扎实推进残疾人家庭医生签约服务工作，现就有关事项通知如下：
一、总体要求
以满足残疾人医疗卫生服务和康复需求为导向，以“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”统计数据为基础，结合基层医疗卫生机构和家庭医生团队的服务能力，依托辖区康复服务专业力量配合，与残疾人群签约，提供基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理等服务。
二、工作目标
各地要结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务比例，并逐年提高。力争到2020年，全省残疾人家庭医生签约服务覆盖率达80％以上。
三、服务对象及内容
签约面向辖区内残疾人，优先覆盖建档立卡贫困残疾家庭、0—6岁残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人及一户多残家庭的残疾人等五类残疾人。服务内容具体包含基本医疗、公共卫生、健康管理及基本康复服务等，具体内容各地可以结合当地实际，在此基础上进一步充实细化。
1．基本医疗服务。按照双方签约协议，提供常见病和多发病的诊治、合理用药和转诊预约等基本医疗服务。
2．基本公共卫生服务。按国家基本公共卫生服务项目要求，为符合条件的签约残疾人提供相关的基本公共卫生服务。
３．健康指导。根据签约残疾人对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务。
４．基本康复服务。各地、各基层医疗卫生机构结合实地参照《陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）》，根据实际医疗服务能力和水平，提供与服务能力和水平相适应的服务项目。
四、服务方式及工作流程
根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，实行网格化管理，确保每个残疾人都有相应的服务团队。将乡、村两级残疾人专委纳入残疾人签约服务团队。针对行动不便的残疾人，可根据需要采取入户的方式进行签约，具体工作流程如下：
1．实施筛查评估。参照手机APP中各类残疾精准康复签约服务筛查表，对辖区内所有残疾残疾人进行筛查评估，并对他们的康复需求进行初步评估。
2．签订服务协议。根据筛查评估阶段统计的残疾人基本信息和康复需求，与残疾人签订各类服务协议。
３．建立两种档案。为签约的残疾人建立相关档案。
４．提供服务。根据签约内容为残疾人提供相应的服务，并使用手机APP对基本康复服务实施情况进行登记。
5．动态信息管理。将筛查结果中初步确认的0－6岁残疾儿童、有辅具需求的、精神病服药需求的、白内障手术需求的、肢体矫治手术需求的、人工耳蜗植入术需求的残疾人分类统计，分别上报县残联和县卫计局。同时，残联要协调有关部门及时将各类残疾人精准康复基本信息及提供的康复服务信息录入陕西省残疾人精准康复服务管理系统。
五、工作要求
1．加强组织领导。各级卫生计生部门、残联要主动作为，紧密配合，研究制订本地区残疾人家庭医生签约服务的实施方案，大力宣传有关残疾人的各项优惠政策，对残疾人的康复意愿进行全面摸底，建立相关工作台账。各地要切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作的工作机制，积极通过政府购买服务和残疾人精准康复服务等项目，加强残疾人家庭医生签约服务经费保障，为残疾人家庭医生签约服务创造政策和资金等保障条件。
2．夯实队伍建设。各地卫计部门、残联要加强联动协作，采取有效措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务等支持。残联、卫计部门要把残疾人所需的康复知识和服务项目作为家庭医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技术、康复评估等方面的学习培训，不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。
３．做好准备工作。各地残联要做好签约团队沟通、协调工作，在筛查评估前汇总卫生计生部门、残联部门及相关教育机构所持有的各类残疾人和0—6岁疑似残疾儿童基本信息，为残疾人家庭医生签约服务的顺利开展做好充足的前期准备。
４．加强绩效考核。精准康复家庭医生签约服务经费由省残联按照签约服务人数人均20元的标准给予补助，各地市要配套相应的工作经费，并逐步提高补助标准，扩大补助范围。各级卫生计生部门、残联要联合相关部门组织对基层医疗卫生机构实际提供的服务项目、服务数量、服务质量和群众满意度进行年度绩效考核，并依据考核结果结算资金，具体考核发放方案由各县（市、区）残联商卫计局制定，鼓励探索试点多种形式考核发放办法。
5．营造宣传氛围。各地卫计部门、残联要广泛开展宣传活动，利用各种媒体和方式大力宣传残疾人家庭医生签约服务，宣传残疾人家庭医生签约服务的有关政策、签约方式、服务内容等，引导残疾人积极参与，推进残疾人家庭医生签约服务的开展，切实提高残疾人对家庭医生签约服务的认知度和接受度。
附件：陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
陕西省卫生计生委办公室 陕西省残疾人联合会办公室
2018年5月1４日
附件：
陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
残疾 类别 | 服务内容及标准 | ||
视力 残疾 | 盲 人 | 定向行走及适 性训练 | 对盲人进行基本技能技巧评估（包括定向技巧、导盲随行、独行技巧、盲杖技巧等） |
1．功能评估加定向技能及行走训练； | |||
2．社会适应能力训练（了解环境、外出活动等）； | |||
３．家庭内日常生活适应性训练； | |||
４．中途盲者心理疏导； | |||
5．康复知识培训，心理咨询； | |||
6．个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）。 | |||
低视力 | 视功能 训练 | 1．视觉基本技能训练（含固定注视、视觉跟踪、视觉搜寻训练等）； | |
2．助视器适应性训练，单双筒望远镜等使用指导训练； | |||
３．个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）； | |||
４．康复知识培训，心理咨询； | |||
5．盲杖、助视器、防溢报警器等辅具的初次需求评估、适配后的随访指导。 | |||
陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
残疾 类别 | 服务内容及标准 | ||
精神 残疾 | 孤独症 | 沟通 适应性训练 | 功能评估（含言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理等） |
1、功能评估及言语沟通、情绪和行为训练； | |||
2、功能评估及社交能力、生活自理能力等训练； | |||
３、功能评估，个性化指导； | |||
支持 性服务 | 1、康复知识培训，心理辅导，康复咨询； | ||
2、陪护人员的心理辅导和自我防护。 | |||
精神障碍 | 作业疗法训练 | 功能评估（含生活自理、社会交往、体能等） | |
1、功能评估及日常生活活动（ADL）训练，； | |||
2、功能评估及家务活动训练等； | |||
３、功能评估及社会技能训练。 | |||
支持 性服务 | 1、服药指导； | ||
2、生活自理指导； | |||
３、日间照料指导； | |||
４、工（娱）疗、农疗、职业康复等服务指导； | |||
5、监护人员的心理辅导和自我防护指导； | |||
6、心理疏导。 | |||
陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
残疾 类别 | 服务内容及标准 | |
智力 残疾 | 认知及 适应性训练 | 功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等） |
1、功能评估及认知、生活自理、职业康复训练； | ||
2、功能评估及社会适应能力训练； | ||
３、功能评估及个性化指导。 | ||
支持性 服 务 | 1、康复知识培训，心理辅导，康复咨询； | |
2、家长康复知识及技能培训； | ||
３、重度智力残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务； | ||
４、陪护人员的心理辅导和自我防护。 | ||
听力 残疾 | 助听器 服务 | 1、助听器适应性训练； |
2、助听效果评估、调试； | ||
３、助听器使用指导和助听器日常保养； | ||
４、助听器日常保养、联系厂商办理助听器维修。 | ||
支持性 服 务 | 1、心理干预，社会适应性心理辅导； | |
2、康复知识培训，心理咨询； | ||
陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
残疾 类别 | 服务内容及标准 | |
肢体 残疾 | 适 应 性 训 练 | 功能评估（肌力、肌张力、关节活动度、平衡、步行能力等运动功能的评估，感知觉、记忆、思维评估等认知功能评估，ADL的评估（Barthel ADL指数的应用），社会参与能力评估） |
1、功能评估及偏瘫的运动、作业、认知康复训练（针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1－2项进行康复训练）； | ||
2、功能评估及脊髓损伤的运动、作业康复训练（针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1－2项进行康复训练）； | ||
３、功能评估及脑瘫的运动、作业、认知康复训练（针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1－2项进行康复训练）； | ||
４、功能评估及肌肉神经元病的运动、作业康复训练（针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1－2项进行康复训练）； | ||
5、功能评估及其它原因导致肢体功能障碍的运动、作业康复训练（针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1－2项进行康复训练）； | ||
6、功能评估及社会适应能力训练； | ||
7、针灸、推拿、理疗、中药熏蒸等传统康复治疗项目。 | ||
辅具服务 | 1、辅具评估及使用指导，包括基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、生活自助具等辅助器具的评估日常适应性训练指导； | |
2、辅具维护及维修的问题反馈； | ||
３、康复训练设备的使用指导； | ||
４、家居无障碍环境的评估与建议。 | ||
支 持 性 服 务 | 1、康复知识培训、心理辅导、康复咨询； | |
2、陪护人员的心理辅导和自我防护； | ||
３、康复指导服务； | ||
４、重度肢体残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务。 | ||
陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
残疾 类别 | 服务内容及标准 | |
重度 肢体 残疾 | 支持性服务 | 1、呼吸道管理； |
2、膀胱直肠管理； | ||
３、营养失调指导； | ||
４、皮肤管理指导； | ||
5、肌肉张力保持指导。 | ||
适应性训练 | 1、翻身康复训练和指导； | |
2、起坐康复训练和指导； | ||
３、关节被动活动康复训练和指导； | ||
４、床与椅、床与轮椅的转移训练和指导； | ||
5、进食训练、如厕辅助训练和指导； | ||
6、穿衣训练、残疾人或陪护便后清洁擦拭训练指导。 | ||
护理 | 1、集尿器、尿管、便袋的更换指导，瘘管的清洗和更换指导； | |
2、身体的定期清洗擦拭及防压疮指导； | ||
３、床单、被褥更换方式指导； | ||
４、护理床、防压疮床垫等辅具评估适配和使用指导。 | ||
陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
残疾 类别 | 服务内容及标准 | |
残疾儿童 | 支 持 性 服 务 | 1、家长康复知识培训，康复咨询； |
2、视力：中途盲者心理疏导；机构训练后跟踪、随访、家庭康复训练指导； | ||
３、听力：0－6岁儿童支持性服务（为机构补充训练），7－17岁儿童支持性服务，机构训练后跟踪、随访、家庭康复训练指导； | ||
４、肢体：支持性服务（为机构补充训练），7－17岁儿童支持性服务，机构训练后跟踪、随访、家庭康复训练指导； | ||
5、智力：0－6岁儿童支持性服务（为机构补充训练），7－17岁儿童支持性服务，机构训练后跟踪、随访、家庭康复训练指导； | ||
6、精神：0－6岁孤独症儿童支持性服务（为机构补充训练），7－17岁孤独症儿童支持性服务，机构训练后跟踪、随访、家庭康复训练指导。 | ||
适 应 性 训 练 | 1、视力：助视器日常适应性训练指导、盲杖的使用和指导、视功能训练（认识和注视训练、视觉追踪训练、视觉辨认训练、视觉搜寻训练、视觉记忆训练）； | |
2、听力：0－6岁儿童听觉言语功能训练（如听觉康复训练、语言康复训练，为机构补充训练），7－17岁儿童助听器适应性训练； | ||
３、肢体：0－6岁儿童认知及适应训练（为机构补充训练），7－17岁儿童康复治疗及训练； | ||
４、智力：0－6岁儿童认知及适应训练（为机构补充训练），7－17岁儿童认知及适应训练； | ||
5、精神：0－6岁儿童沟通及适应训练（为机构补充训练），7－17岁孤独症儿童沟通及适应训练（为机构补充训练）。 |
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